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Spiroergometrie - ein einfacher und objektiver Nachweis für die Beeinträchtigung bei ME/CFS?

Bei einem Rentenantrag, bei einem Antrag auf private Versicherungsleistungen oder sonstige soziale Leistungen auf Grund langfristiger Erkrankung ist das Ausmaß der Beeinträchtigung durch die Krankheit ein entscheidender Faktor für die Beurteilung der Arbeits(un)fähigkeit. Es soll, so zumindest die Theorie, weniger die Art der Erkrankung als dieser Grad der Beeinträchtigung sein, der maßgebend für die Gewährung einer Erwerbsunfähigkeitsrente oder anderen Versicherungsleistungen ist. Das jedenfalls wird in einschlägigen Veröffentlichungen immer wieder betont.

Im Falle von ME/CFS erweist sich diese Einschätzung jedoch immer wieder als äußerst problematisch, da viele Ärzte und vor allem Gutachter das Krankheitsbild nicht kennen und/oder als harmlose selbstverschuldete oder gar eingebildete Befindlichkeitsstörung ohne Krankheitswert und ohne nennenswerte Beeinträchtigung betrachten. Sie können die mit ME/CFS einhergehende Beeinträchtigung nicht einschätzen, weil sie keine Erfahrung haben und oft den Patienten keinen Glauben schenken und sie für Simulanten halten. Die biologischen Marker, die das Krankheitsgeschehen objektiv belegen könnten, sind ebenfalls nicht bekannt, werden nicht gemessen und werden deshalb auch nicht als Korrelat für den Grad der Beeinträchtigung bzw. der Arbeits(un)fähigkeit herangezogen.

Deshalb geraten ME/CFS-Patienten (und sicher auch andere Erkrankte) in die perverse Lage, dem Arzt oder Gutachter beweisen zu müssen, dass sie aufgrund ihrer Krankheit nicht erwerbstätig sein können. Das ist insofern eine fast aussichtslose Lage, als der Versuch des Patienten, objektive Belege für seine Krankheit und Behinderung zu erbringen, im Rahmen der Psychologisierung des ME/CFS als Neurasthenie oder somatoforme Störung sofort als Bestätigung dieser Fehldiagnostizierung gewertet wird, nämlich als Beleg dafür, dass der Patient "somatisiere" und die (angeblich) psychogene Dimension und Ursache seiner Krankheit nicht wahrhaben wolle.

Diese Erfahrung hat häufig traumatische Auswirkungen auf die Betroffenen, denn sie sind absolut abhängig von Gutachtern und Ärzten und meist in existentieller Not – durch die Krankheit als solche, aber auch durch die finanzielle und soziale Lage, in die sie geraten.

Zweiphasen-Belastungstest als objektiver Nachweis der Zustandsverschlechterung nach Belastung?

Hilfe verspricht hier ein von Zweiphasen-Belastungstest, der von den Forschern Staci Stevens, Christopher Snell und Mark VanNess vom Pacific Fatigue Laboratory entwickelt wurde. Mit ihm kann, so die Forscher, das zentrale Symptom des ME/CFS, die Zustandsverschlechterung nach Belastung, objektiv belegt werden.

Bei dieser sogenannten Spiroergometrie, einem erweiterten kardiopulmonalen Belastungstest, werden die Patienten für kurze Zeit auf einem Fahrradergometer belastet, und währenddessen werden die Atemgase in Hinblick auf die Sauerstoffaufnahme, Co₂-Abgabe und andere Stoffwechselparameter analysiert (siehe z.B. diese Beschreibung). Dieser Test wird am nächsten Tag wiederholt - und hier zeigt sich der für ME/CFS spezifische und verzögert auftretende Leistungsabfall, was objektiv messbare Parameter für das Ausmaß der Beeinträchtigung liefert. Der zweite Test erst bietet die Möglichkeit, einen Patienten im Zustand der für ME/CFS charakteristischen "post-exertional malaise" zu untersuchen und die Stoffwechseldysfunktion objektiv zu belegen.

Studie belegt: charakteristischen Abfall der Leistungsfähigkeit bei ME/CFS-Patienten als Beweis für eine Stoffwechseldysfunktion

Legal and Scientific Considerations of the Exercise Stress Test

Margaret Ciccolella, EdD, JD Staci R. Stevens, MA Christopher R. Snell, PhD J. Mark VanNess, PhD doi:10.1300/J092v14n02_06

Volltext hier: http://www.cfids-cab.org/cfs-inform/Fatigue/ciccolella.etal.07.txt bzw. hier

In einer Studie wollte die Forschergruppe Ciccolella/VanNess herausfinden, ob die für ME/CFS-Patienten so typische Zustandsverschlechterung nach Belastung bzw. die neuroimmunologische Entkräftung durch einen Zweiphasen-Belastungstest objektiv festgestellt werden kann und ob und wie sich die Reaktion der ME/CFS-Patienten von der anderer Patienten mit lähmender Erschöpfung unterscheidet.

In einer vorläufigen Studie wurden sechs CFS-Patienten (nach Fukuda) und sechs gesunde Kontrollpersonen mit einem standardisierten Fahrradergometertest untersucht. Die ausgeatmete Luft wurde über den gesamten Test hinweg aufgefangen und die folgenden Werte wurden daraus ermittelt: maximale Sauerstoffaufnahme (VO_2peak ml/kg/min), Sauerstoffaufnahme an der anaeroben Schwelle (VO₂@AT ml/kg/min), maximaler Respirationsquotient (RQ). Außerdem wurde der Prozentsatz der zu erwartenden Herzfrequenz (HR) bestimmt.

Diese Studie hat die Unfähigkeit von CFS-Patienten aufgezeigt, im zweiten von zwei nur 24 Stunden auseinander liegenden, abgestuften Belastungstests die gleiche Sauerstoffaufnahme zu reproduzieren wie beim ersten, obwohl die Anstrengung (gemessen am Respirationsquotienten) in beiden gleich war. Die Vorhersage der Studie bestand darin, dass die Veränderung zwischen dem ersten und zweiten Test 8% nicht übersteigen sollte. Die CFS-Patienten zeigten jedoch einen 22%-igen Abfall der Sauerstoffaufnahme am zweiten Tag (VO_2peak), verglichen mit normalen, dekonditionierten Kontrollpersonen, die am ersten und zweiten Tag der Belastungstests die gleiche Sauerstoffaufnahme erreichten.

„Die maximale Sauerstoffaufnahme dokumentiert die maximale aerobe Leistungsfähigkeit, die zur Messung der Erschöpfung, der Erschöpfung nach Belastung und zur Bestimmung der funktionellen Leistungsfähigkeit dienen kann. Die Werte der Sauerstoffaufnahme können dann übertragen werden auf die schätzungsweise benötigten Kilokalorien, die ihrerseits eingesetzt werden können, um die energetischen Anforderungen verschiedener Tätigkeiten zu vergleichen. Das ermöglicht eine objektive Bestimmung der Fähigkeit, Arbeiten durchzuführen und kann damit die Beeinträchtigung durch Krankheit belegen oder widerlegen. Außerdem ist ein Beweis für das Erreichen der maximalen Sauerstoffaufnahme ein Faktor, der in einem Test die maximale Belastung dokumentiert.

Die Sauerstoffaufnahme an der anaeroben Schwelle ist die Intensität der körperlichen Arbeit, wenn der anaerobe Stoffwechsel anfängt, eine bedeutende und wachsende Rolle in der Bereitstellung der für die Fortsetzung der Arbeit notwendigen Energie zu spielen. Subjektiv ist das der Punkt, an dem die Arbeit sich so anfühlt, als ob die Erschöpfung innerhalb einer relativ kurzen Zeit eintritt, wenn die Belastung nicht aufhört oder vermindert wird. Objektiv dokumentiert die Sauerstoffaufnahme an der anaeroben Schwelle (VO₂@AT) einen Parameter, mit dem man das Ausmaß an Arbeit erklären kann, das nicht über längere Zeit toleriert werden kann, weil er den Punkt darstellt, an dem Ermüdung beginnt, zu Erschöpfung zu führen. Auch das kann übertragen werden auf die Fähigkeit eines Menschen, Energie (Kilokalorien) beim Einsetzen der Ermüdung zu produzieren und zu verausgaben, was einen Vergleich mit den Energieerfordernissen verschiedener Aufgaben ermöglicht.

Der maximale Respirationsquotient dokumentiert objektiv den relativen Beitrag des aeroben und des anaeroben Stoffwechsels am Ende eines Belastungstests. [Der Respirationsquotient (RQ) ist das Verhältnis von CO₂-Abgabe und O₂-Verbrauch, d.Ü.] Werte, die 1 übersteigen, weisen darauf hin, dass die maximale Sauerstoffaufnahme erreicht ist und dass der anaerobe Stoffwechsel vorrangig zu der Energie beiträgt, die für die Fortsetzung der Arbeit benötigt wird. Werte über 1,0 sind allgemein als wichtiger Faktor akzeptiert, der zeigt, dass bei einem Test die maximale Anstrengung aufgeboten wurde.

85% der zu erwartenden maximalen Herzfrequenz ist ein allgemein akzeptierter Endpunkt, der Erschöpfung und wirkliche Anstrengung in einem Belastungstest repräsentiert. Man sollte sich nicht ausschließlich oder gar bevorzugt auf die Herzfrequenz verlassen. Obwohl die Herzfrequenz die Arbeitsbelastung objektiv widerspiegelt, wird sie auch durch andere Faktoren beeinflusst, z.B. durch den emotionalen Zustand, den Einfluss von Medikamenten und den Hydrationszustand. Außerdem wurde geltend gemacht, dass gedämpfte Herzfrequenzen für CFS-Patienten charakteristisch sind. Die Herzfrequenz ist wichtig, aber man sollte sich nicht ausschließlich darauf verlassen, insbesondere unter Bedingungen, in denen eine objektive Dokumentation der Anstrengung wichtig ist.“ (a.a.O.)

Die Autoren betonen, dass der Vergleich zwischen gesunden Kontrollen und CFS-Patienten beim ersten Test eine vergleichsweise gute Leistungsfähigkeit belegt, so dass ein einzelner Test keine zwingenden Beweise für eine Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit von CFS-Patienten liefert. Aber:

“Es ist der Vergleich zwischen den beiden Tests [Test 1 und Test 2], der einen beunruhigenden Unterschied zwischen den beiden Gruppen zeigt. Die Variabilität von Test 1 und Test 2 in den Werten für die maximale Sauerstoffaufnahme (Peak VO₂) und die Sauerstoffaufnahme an der anaeroben Schwelle (VO₂@AT) dokumentiert eine Beeinträchtigung bei den CFS-Patienten, die es bei den Kontrollen nicht gibt. Die Kontrollen zeigen eine nur 2-3%ige Variabilität, während die CFS-Patienten durchschnittlich um 22-27% abfielen. Auf der Basis der Voraussetzung, dass die Variabilität zwischen Test und Wiederholungstest 8% nicht übersteigen sollte, weist diese Studie auf eine signifikant beeinträchtigte Leistungsfähigkeit des Stoffwechsels sowie auf eine atypische Erholungsreaktion bei den CFS-Patienten hin, die es bei den gesunden Kontrollen nicht gibt. Das ist unmittelbar relevant für die Befunderhebung der Zustandsverschlechterung nach Belastung (post-exertional malaise).

Eine solche Analyse ist ausgeschlossen, wenn nur die Ergebnisse eines einzelnen Tests zur Verfügung stehen. Ein serielles Testprotokoll ist erforderlich, um die lähmende Erschöpfung zu dokumentieren. Das Test-Wiederholungstest-Protokoll liefert die Information, die ein einzelner Test nicht liefern kann, nämlich eine objektive Dokumentation der Zustandsverschlechterung nach Belastung, dem grundlegenden Symptom, auf dem die Diagnose eines CFS begründet werden kann.“

Aus den Folien 21 und 22 der Powerpoint-Präsentation von Snell/Stevens geht der Unterschied zwischen den Kontrollpersonen (mit überwiegend sitzender Lebensweise) und den ME/CFS-Patienten klar hervor: Es wurden neun verschiedene Symptome bewertet: 1. Erschöpfung, 2. Benommenheit, Schwindel, 3. Muskel-/Gelenkschmerzen, 4. kognitive Dysfunktionen, 5. Kopfschmerzen, 6. Übelkeit, 7. Schwäche, Instabilität, Zittern, 8. Schlafstörungen, 9. Halsschmerzen/geschwollene Lymphknoten. Diese Symptome wurden jeweils unmittelbar nach dem Test gemessen (blaue Balken), am nächsten Tag (grüne Balken) und noch später (rote Balken). Der Unterschied zwischen Gesunden und ME/CFS-Patienten ist bereits auf den ersten Blick eindeutig und gravierend:

Unterscheidet sich das Ergebnis des Test-Wiederholungstest bei ME/CFS von dem bei anderen Krankheiten?

“Es bleibt das Problem, CFS von allen anderen Krankheiten zu unterscheiden. Das erhebt die Frage, welche Ergebnisse man erhält, wenn CFS-Patienten mit Patienten mit anderen Krankheiten verglichen werden. Wasserman sagt, dass die Variabilität zwischen Test und Wiederholungstest 8% bei den Werten für Peak VO₂ und VO₂@AT bei Gesunden wie Kranken nicht übersteigen sollten. Weisman fasst fünf Studien zusammen, die die Variabilität zwischen Test und Wiederholungstest bei Patienten mit unterschiedlichen Krankheiten untersucht hatten. Die durchschnittliche Variabilität bei den Werten für Peak VO₂ und VO₂@AT zwischen Patienten, die an chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD), interstitieller Lungenkrankheit (ILD und chronischer Herzinsuffizienz (CHF) leiden, betrug 7,2%.

Wir behaupten, dass der dramatische Abfall in den Werten für Peak VO₂ und VO₂@AT bei CFS-Patienten, die in der Pacific-Studie dokumentiert wurden, für CFS spezifisch ist und deshalb eine Basis darstellt, auf Grund derer man zwischen der Erschöpfung unterscheiden kann, die durch CFS im Unterschied zu der durch andere Krankheiten verursachten Erschöpfung entsteht.“

Auch hier ist das Ergebnis eindeutig: Selbst bei schweren Erkrankungen mit starken funktionellen Einschränkungen wie Lungenhochdruck, Nierenversagen im Endstadium, Zystischer Fibrose, Herzinsuffizienz und Lungenerkrankungen ist das Ergebnis des Belastungstests reproduzierbar. Wenn die Ergebnisse - wie bei ME/CFS - nicht reproduzierbar sind, so ist das ein Beleg für eine Stoffwechseldysfunktion.

Eine wichtige Frage: „Kann der Zweiphasenbelastungstest die maximale Anstrengung von einer simulierten Belastung unterscheiden?"

"Die maximalen Respirationsquotienten mit minimaler Variabilität und mit Werten zwischen 1,09 und 1,21 liefern einen starken objektiven Beleg, dass beide Gruppen in beiden Tests die maximale Belastung aufgebracht haben. Im Unterschied zu den Kontrollpersonen erfuhren die CFS-Patienten zwischen dem ersten und dem zweiten Test einen dramatischen Abfall in der Sauerstoffaufnahme an der anaeroben Schwelle (VO₂@AT), was auf eine Beeinträchtigung des Stoffwechsels hinweist, der schwerwiegend genug ist, um zu einem Einsetzen von Erschöpfung bei erheblich geringerer Arbeitsbelastung zu führen. Diese Daten bieten jene objektive Dokumentation, die die subjektiven Berichte von CFS-Patienten über lähmende Erschöpfung infolge gewöhnlicher Belastung stützen kann.“ (a.a.O.)

Die Autoren belegen ganz klar, dass das Test-Wiederholungstest-Protokoll das Ausmaß der funktionellen Einschränkungen belegen kann, die den ME/CFS-Patienten daran hindern, einer regelmäßigen Erwerbstätigkeit nachzugehen, .

„Aus Stoffwechseltabellen gehen die kalorischen Erfordernisse für bestimmte Aufgaben hervor, und die VO₂- und VO₂@AT-Werte können in eine auf dem Kalorienverbrauch beruhende Dokumentation der Leistungsfähigkeit des Stoffwechsels eines Individuums bzw. den Zustand der Erschöpfung bei allen möglichen Arbeiten und Aufgaben übersetzt werden.“ Damit könne man die Fähigkeit oder Unfähigkeit eines Antragstellers (auf Renten- oder andere Leistungen) ermitteln, einer Erwerbstätigkeit nachzugehen.

„Es ist unbedingt nötig, zwischen der Fähigkeit, einer regelmäßigen Erwerbstätigkeit nachzugehen und der Fähigkeit, alltägliche Aufgaben zu erledigen zu unterscheiden, bei denen man häufige und ausgedehnte Ruhepausen einlegen kann. Wenn man spezifische Informationen über den Stoffwechsel aus einem Test-Wiederholungstest-Protokoll vorlegen kann, dann kann man die Erfordernisse für eine Erwerbstätigkeit in Form der kalorischen Erfordernisse diskutieren. Das ist eine Terminologie, die selbst einem Laien vertraut ist und die die Nachweise erbringt, die von der Politik und vom Gesetz gefordert werden und die sich aus Präzedenzfällen ergeben.“

"Der kardiopulmonale Belastungstest ist für die Bewertung der Behinderung von unschätzbarem Wert, weil er die Abweichungen in der Fähigkeit zeigt, einer Arbeitsbelastung standzuhalten. Die Profile der Belastungstests der beiden Tage sehen aus, als seien sie von zwei verschiedenen Personen und liefern den nötigen Beweis für die aufgrund von Behinderung eingeschränkte Leistungsfähigkeit. Mit diesem Beweis bewaffnet haben 90% unserer Klienten ihre Leistungen erhalten." (Aus: PFL Testing for Post-Exertional Malaise and Disability)

Spiroergometrie wird in vielen deutschen Arzt- oder sportmedizinischen Praxen durchgeführt. Bei einer Internetsuche nach "Spiroergometrie" finden Sie wahrscheinlich auch eine Praxis oder ein Institut in Ihrer Nähe.

Leider ist die Spiroergometrie eine sogenannte IGEL-Leistung, die im Leistungskatalog der Ersatzkassen nicht enthalten ist. Es handelt sich um eine sogenannte Vorsorgeleistung (GOÄ-Ziffer 604, 605a, 606, 609, 652). Privatkassen zahlen unter Umständen, wenn der Test medizinisch begründet ist.

Einen entscheidenden Nachteil hat dieser Test: schwer erkrankte ME/CFS-Patienten, die bettlägerig oder ans Haus gefesselt sind, werden kaum in der Lage sein, eine Praxis mit einer solchen Testmöglichkeit aufzusuchen, geschweige denn, den erforderlichen Zweiphasen-Belastungstest durchzuführen. Ihr Dilemma: sie sind selbst dazu zu krank, zu beweisen, wie krank sie sind.

Zudem kann dieser Test nicht zeigen, dass infolge körperlicher und/oder geistiger Belastung auch eine mentale Erschöpfung auftritt, d.h. die geistige Leistungsfähigkeit stark abfällt. Auch diese ist für die Einschätzung der Arbeits(un)fähigkeit eines ME/CFS-Patienten entscheidend, kann aber natürlich mit den hier gemessenen Parametern nicht erfasst werden.

http://www.masscfids.org/resource-library/15/371

Should exercise testing be used in lieu of a biomarker?

There is also debate over the expressed need for a biomarker-that is, in order to confirm the illness in patients, a biomarker must be found. Dr. Friedman proposed the consideration of exercise challenge tests for their proven ability to measure and identify distinctive features of ME/CFS. More specifically, exercise testing like the Stevens Protocol (i.e., the method developed by Staci Stevens at the University of the Pacific, Stockton, CA) has effectively detected multiple abnormalities unique to ME/CFS and objectively measured the reduced ability of ME/CFS patients to perform exercise and certain activities (i.e., those needed for sedentary work or activities of daily living). Exercise testing can induce postexertional malaise (PEM)-now being recognized as the hallmark symptom of ME/CFS, and then it can quantify the effects of PEM on the patients' functional capacity.

As a result, this method is able to confirm the presence of this illness in patients. Having a tool available that could confirm or document ME/CFS could also facilitate the disability review process, and possibly accelerate the approval of the applicants and the release of their benefits. Dr. Friedman empathized with patients in how this is often a long and difficult process. Furthermore, this type of tool could help to demonstrate efficacy of potential treatments, especially those which require FDA approval (i.e., Ampligen was mentioned as one treatment that needs to be pushed through). Therefore, Dr. Friedman has recommended the acceptance and utilization of exercise tests as a valid protocol in lieu of a biomarker.