Kommentar

von Regina Clos

Diese „Begutachtung“ widerspricht in allen Aspekten auf so eklatante Weise dem hippokratischen Eid, nach dem ein Arzt dem Patienten nicht schaden soll, dass sich ein Kommentar eigentlich erübrigt. Aus meiner Sicht zeugt das Verhalten dieses Gutachters von Menschenverachtung und Sadismus und ist in keinster Weise geleitet von dem Wunsch, einem kranken Menschen zu helfen.

Man könnte diese Erfahrung als extremen Einzelfall abtun, aber das ist sie leider nicht. Immer wieder erreichen mich Berichte dieser Art, und die Betroffenen sind nach einer solchen „Begutachtung“ zutiefst verletzt, verstört und verängstigt, sie sind regelrecht traumatisiert.

Um zu erkennen, dass es sich hier nicht um einen extremen Einzelfall, sondern um ein grundsätzliches Problem handelt, ist es durchaus sinnvoll, sich einmal in die Hintergründe der Erststellung von Gutachten bei ME/CFS zu vertiefen.

Wieso ein Psychiater für eine neuro-immunologische Erkrankung?

Da ist zunächst einmal die Frage, wieso ME/CFS Patienten eigentlich von vorne herein von Psychiatern begutachtet werden, obwohl sie an doch an einer neuro-immunologischen Multisystemerkrankung leiden? Diese Psychiater haben in der Regel von Immunologie, von Infektologie und von innerer Medizin wenig bis gar keine Ahnung und sind schon gar nicht auf dem neuesten Stand der Wissenschaft im Hinblick auf die Erforschung der biologischen Ursachen des ME/CFS.

Der im Artikel August 2 erwähnte Brief des Bundesversicherungsamtes bringt uns hier auf die richtige Spur. Dort werden die Leitlinien für die sozialmedizinische Beurteilung von Menschen mit psychischen Störungen, Dezember 2006 erwähnt, auf die man sich bei der Begutachtung von ME/CFS-Patienten in Rentenverfahren stützt.

Aus diesen Leitlinien ergibt sich ganz klar eine Einordnung des „CFS“ unter psychiatrischen Erkrankungen, und zwar aufgrund der angeblichen Ähnlichkeit der Symptomatik. Von daher ist es logisch, dass als Gutachter Psychiater benannt werden und nicht etwa Internisten, Immunologen, Infektionsspezialisten oder andere für uns eigentlich zuständige Fachärzte. Dort liest man auf S. 48:

„Auch beim „Chronic Fatigue-Syndrom“, dessen klinisches Bild sich in vielen Bereichen mit dem der ”Multiple Chemical Sensitivity” überschneidet, wird in der Fachliteratur auf die Ähnlichkeit mit dem unter ”Neurasthenie” operationalisierten Krankheitsbild (ICD-10: F48.0) verwiesen.“

„Insgesamt betrachtet erscheint eine psychische Ätiologie sowohl bei CFS als auch bei MCS/IEI in vielen Fällen wahrscheinlich. Die bisherigen klinischen Erfahrungen in universitären Fachambulanzen und stationären Fachabteilungen lassen zumindest eine hohe psychische Komorbidität bei dieser Störungsgruppe als gesichert erscheinen.“

„Die unter den Begriffen „Chronic Fatigue-Syndrom“ (CFS) bzw. ”Multiple Chemical Sensitivity” (MCS) zusammengefassten Beschwerdebilder haben wegen der problematischen Vermengung von symptomatischer Ebene, Syndrom-Ebene und nosologischer Zuordnung bislang keinen Eingang in die international gängigen Diagnoseklassifikationssysteme gefunden.“

Diese Aussage ist schlicht falsch. Die WHO haben ME/CFS bereits seit 1969 als neurologische Erkrankung klassifiziert, und in den ICD-10 ist das Krankheitsbild ebenfalls unter neurologischen Erkrankungen unter der Kategorie G93.3 eingeordnet.

(Weitere Auszüge aus den Leitlinien finden Sie unten. Wenn Sie heute einen schlechten Tag haben, lesen Sie die besser nicht. Die Autorin dieser Website übernimmt keine Haftung dafür, wenn Sie von der Lektüre gesundheitlichen oder seelischen Schaden davontragen!)

Ebenso katastrophal und vom Tenor her identisch sind die Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft wissenschaftlich-medizinischer Fachgesellschaften, der AWMF-Leitlinien, bei denen ME/CFS in der Leitlinie Somatoforme Störung als Neurasthenie (F48.0) beschrieben wird bzw. in der Leitlinie Müdigkeit in gleicher Weise als psychogene Störung abgehandelt wird.

Dabei werden CFS, MCS und Fibromyalgie laut einer Änderung der Versorgungsmedizin-Verordnung nicht mehr als Somatisierungssyndrome bezeichnet. Näheres dazu finden Sie hier.

Damit ist das Dilemma schon da, denn natürlich gehen die Psychiater bei einer Beauftragung durch die Rentenkasse oder andere Stellen davon aus, dass sie ein psychiatrisches Krankheitsbild zu begutachten haben. Deswegen hatte die ME/CFS-Patientin im obigen Fall auch einen Fragebogen zugeschickt bekommen, einem Test zur Erfassung der Schwere einer Depression geschaffen wurde, dem sogenannten TSD. Er hat ihr also nicht einen Fragebogen geschickt, mit dem zu erfassen wäre, ob überhaupt eine Depression oder ein anderes Krankheitsbild vorliegt, sondern er ging von vorneherein davon aus, dass eine Depression da ist und nur noch die Schwere derselben abgefragt werden müsse.

Hier können Sie sich den Fragebogen ansehen - dass er die für ME/CFS charakteristische Symptomatik in keiner Weise erfasst, ist offensichtlich. Aber im Falle der jungen Patientin hat der Psychiater das nicht einmal gemerkt, als er die ehrliche Beantwortung durch sie sah - und statt zu realisieren, dass er auf dem Holzweg ist mit seinem Test, hat er ihre Antworten einfach als Lüge qualifiziert.

Falsche Einordnung => falscher Gutachter => falsches Gutachten

Die Tatsache, dass die Deutsche Rentenversicherung und andere Versicherungsträger aufgrund dieser falschen Einordnung des ME/CFS als psychiatrischer anstatt als neurologischer Erkrankung sofort einen Psychiater als Gutachter beauftragen, hat zur Folge, dass ein solcher Gutachtenstermin eigentlich nur schief gehen kann. Denn es würde die Rolle des Gutachters von vorneherein außer Kraft setzen, wenn er gesagt bekommt, Sie gehen hier von falschen Voraussetzungen aus und das, was Sie für eine Depression halten, ist in Wahrheit eine neuro-immunologische Erkrankung, die möglicherweise durch ein Retrovirus ausgelöst wird.

Und wenn eine solche Information auch noch von dem Patienten kommt, der ja eigentlich das Objekt in dieser Situation ist, also der/die Abhängige, widerspricht der Gutachtenssituation diametral, denn sie definiert sich ja durch eine Machtgefälle, das in dem Moment herumgedreht würde. Immer wieder kommt es vor, dass die - richtige - Information der Patienten über ihr Krankheitsbild nicht nur nicht aufgenommen wird, sondern noch als Beweis für irgendeine Form der „somatoformen Störung“ gewertet wird - so wie es der Teilnehmer eines Internetforums ausdrückt:

„...even insisting we are sane can be used as evidence of personality disorders.“ („Sogar das Bestehen darauf, dass man nicht psychisch gestört ist, kann als Beweis für eine Persönlichkeitsstörung benutzt werden.“)

So ist auch der Patient von vorneherein in einer schizophrenen Situation: egal, wie er sich verhält, es führt immer zu einer falschen Begutachtung. Er/sie hat eigentlich keine Chance. Und wenn er/sie psychologisch völlig angemessen auf diese völlig verrückte Situation reagiert, indem er/sie wütend wird, weint oder einfach nur sachliche Informationen gibt, wird dies als Beweis für die psychogene Ursache seiner/ihrer Erkrankung angesehen (Zitat: „Internetkrankheit“, „angelesen“, „dysfunktionale Kognition“). Das ist in der Tat verrückt. Nicht der Patient ist „verrückt“, sondern die Lage, in die man ihn bringt.

Einmal vorausgesetzt, ein Gutachter hätte die Größe, zuzugeben, dass er sich irrt oder die ihn beauftragende Stelle sich irrt – er müsste die Durchführung des Gutachtens ja ablehnen und sich dadurch nicht nur Ärger mit dem Auftraggeber einhandeln, sondern auch noch auf das Geld verzichten, das er mit seinem Gutachten verdient (und das ist eine nicht zu verachtende Summe). Möglicherweise würde er keine Aufträge mehr bekommen, wenn er das drei, vier mal gemacht hat.

Er könnte natürlich auch ein Gutachten schreiben, in dem drinsteht, die Patientin erfüllt die Kriterien für eine Depression oder andere psychische Erkrankung nicht, wahrscheinlich leidet sie an einer Krankheit, die in das Fachgebiet der inneren Medizin, der Immunologie oder der Infektologie gehört, eine Einschätzung ihres Zustandes kann deshalb von mir nicht vorgenommen werden.

Das würde erstens voraussetzen, dass er Ahnung hat, zweitens, dass er seine Grenzen anerkennen kann und drittens, dass er auf sein Geld verzichtet (oder zumindest auf einen Teil), und dass er viertens den Ärger seines Auftraggebers auf sich zieht, der die Sache ja dann nicht vom Tisch hat, sondern einen neuen, anderen, passenden Gutachter suchen muss.

Was die Konsequenz aus all dieser Unbill ist, erleben viele Patienten mit ME/CFS zur Genüge. Natürlich gibt es auch Ausnahmen – ich kenne unter all den vielen Horrorberichten auch zwei oder drei, in denen die Gutachter sehr wachsam, sehr genau in ihrer Erhebung waren und die Patientinnen auch unterstützt haben.

Immanente Widersprüche oder: legal, illegal, sch... egal.

Der Gutachter dieser Patientin und viele andere Gutachter, die ME/CFS-Patienten eine „Depression“ und/oder eine „somatoforme Störung“ bescheinigen und sie in eine psychosomatische Reha schicken, haben eindeutig gegen die folgenden Forderungen aus den Leitlinien verstoßen, die da lauten:

„Für die Durchführung einer Rehabilitation durch die gesetzlichen Rentenversicherung müssen folgende Grundvoraussetzungen erfüllt sein:

• das Störungsbild darf nicht mehr akut behandlungsbedürftig sein;"

Selbstverständlich hat bei der Patientin akuter Behandlungsbedarf bestanden. Aus der Tatsache, dass viele ME/CFS-Patienten überhaupt nicht behandelt werden, weil sich kaum ein Arzt damit auskennt und die wenigen, die es tun, meist privatärztlich abrechnen und völlig überlaufen sind, kann man nicht ableiten, dass die Krankheit nicht akut behandlungsbedürftig sei. Und erst dann, wenn sie das nicht mehr ist, ist die erste Grundvoraussetzung für die Durchführung einer Rehabilitation erfüllt – vorher nicht. Weisen Sie einen Gutachter also genau auf diesen Widerspruch hin!

• „der Versicherte muss den Sinn der Maßnahme verstehen können und die vorgesehenen Maßnahmen auch unter Berücksichtigung vorhandener Alternativen bejahen; − trotz möglicher Einschränkungen muss ausreichende Belastbarkeit zur Durchführung der Rehaleistungen vorliegen;"

Die meisten ME/CFS-Patienten, „verstehen den Sinn der Maßnahme“ nicht, denn sie sind in der Regel viel zu krank, um an dem strammen Therapie- und Sportprogramm in einer solchen psychosomatischen Klinik teilzunehmen. Viele von ihnen bejahen die Maßnahme deshalb nicht, sondern sie beugen sich unter dem Druck der Drohung des Entzugs von Sozialleistungen und weil ihnen ansonsten bescheinigt wird, dass sie ihre Mitwirkungspflicht nicht erfüllen. Gehen Sie offensiv und sofort die Frage Ihrer nicht vorhandenen Rehafähigkeit an!

Eine „ausreichende Belastbarkeit zur Durchführung der Rehaleistung“ liegt bei ME/CFS in der Regel nicht vor. Das ergibt sich allein schon aus dem zentralen Charakteristikum der Erkrankung, der Zustandsverschlechterung nach Belastung. Alle ME/CFS-Patienten, von denen ich bislang über den „Erfolg“ solcher Rehaleistungen berichtet bekommen habe, gaben an, dass es ihnen danach sehr viel schlechter ging, obwohl sie sich während des Aufenthalts bereits geweigert hatten, an allen Sportveranstaltungen etc. teilzunehmen – notgedrungen geweigert, weil sie es vor Schwäche einfach nicht konnten. Häufig sind sie für ihre Unfähigkeit, an den sportlichen und sonstigen Aktivitäten teilzunehmen, auch noch abgestraft worden – durch den Vorwurf mangelnder Kooperationsbereitschaft, durch Schuldvorwürfe und durch weitere psychiatrisierende „Diagnosen“, die sich dann in den Abschlussberichten wiederfinden.

• „es muss eine hinreichende Erfolgsaussicht im Sinne der Rentenversicherung bestehen. Dies bedeutet, dass durch die Rehabilitation entweder eine auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt verwertbare Leistungsfähigkeit erreicht werden kann und/oder die Gefahr einer Minderung der Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben in zeitlicher und qualitativer Hinsicht abgewendet werden kann.“

Dito. Aus den Erfahrungen der ME/CFS-Patienten ergibt sich ganz klar, dass es eben keinen Erfolg hatte, an den Reha-Maßnahmen teilzunehmen, d.h. Erfolg im Sinne der Rentenversicherung, also der Wiedereingliederung in den Arbeitsmarkt.

Das, was jeder einzelne ME/CFS-Patient am eigenen Leibe erfährt, nämlich, dass ein Überschreiten der teils äußerst eng gesetzten Grenzen der Belastbarkeit eine massive Verstärkung der Symptomatik hervorruft (das ist ja das zentrale Symptom der Erkrankung, die post-exertional malaise), ergibt sich allein schon aus den Ergebnissen des entsprechenden belgischen Großexperiments:

Die „Gefahr einer Minderung der Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben in zeitlicher und qualitativer Hinsicht“ wird bei ME/CFS-Patienten in aller Regel durch die empfohlene psychosomatische Reha mit Aktivierung und Verhaltenstherapie (GET/CBT) also nicht „abgewendet“, sondern sogar noch erhöht, da durch eine solche Überlastung der ME/CFS-Patienten sich die langfristige Prognose der Erkrankung erheblich verschlechtert.

Das ergibt sich nicht nur aus dem belgischen Großexperiment, sondern auch aus den zahlreichen Studien und Artikeln von Michael Maes, Frank Twisk und VanNess und Kollegen:

Soweit zum sachlichen Versagen der Leitlinien bzw. der Gutachter, die sich nach ihnen richten, wenn es um die Begutachtung von Patienten mit ME/CFS geht.

Aus der Literaturliste der Leitlinien geht hervor, dass nicht einer der 5000 medizinischen Fachartikel berücksichtigt wurde, in denen die für ME/CFS charakteristischen biologischen Anomalien beschrieben werden. Wie ist das vereinbar mit dem Anspruch, dass die Leitlinien sich immer am Stand der Wissenschaft orientieren sollen?

„Die Leitlinien können einen Beitrag zur Sicherung der Qualität der sozialmedizinischen Beurteilung von psychischen Störungen nach einheitlichen Kriterien leisten. Sie müssen regelmäßig dem jeweils aktuellen Erkenntnisstand angepasst werden.“ (Leitlinien S. 7)

Das geschieht ganz offensichtlich nicht. Sonst wäre ME/CFS längst aus den Leitlinien für die Beurteilung psychischer Störungen herausgenommen worden.

Medizinethik - im Falle von ME/CFS ein Fremdwort?

Schaut man sich das Versagen von Leitlinien und Gutachtern von der menschlichen Seite an, so ist der Schaden ihres Vorgehens kaum zu ermessen. Häufig verursachen sie erst eine psychische Störung, denn viele ME/CFS-Patienten sind durch Begegnungen wie die oben geschilderte regelrecht traumatisiert. Sie werden in einer Lage extremer Hilflosigkeit, Abhängigkeit und Ohnmacht von den Menschen und Institutionen, von denen sie Hilfe erwarten, in einer Weise missachtet und misshandelt, dass sich sowohl ihre gesundheitliche wie ihre finanzielle und soziale Lage erheblich verschlechtert.

Es wird also gerade nicht beachtet, was in den Leitlinien angemahnt wird:

"Für den Probanden stellt die Begutachtung mit der Notwendigkeit, sich einem fremden Menschen erneut zu öffnen, eine große Hürde dar. In der Begutachtungssituation muss jede zusätzliche Schädigung z. B. in Form einer Traumatisierung vermieden werden. Daher sind Wünsche, Ziele und Lebenspläne des Probanden zu respektieren und keinesfalls wertend zu kommentieren. Eine unterschiedliche Auffassung zwischen Gutachter und Probanden in diesen Feldern darf sich nicht im Ergebnis der sozialmedizinischen Begutachtung niederschlagen." (S.17 ebda.)

Wer profitiert von der falschen Einordnung von ME/CFS-Patienten?

Man könnte natürlich annehmen, dass die Autoren der Leitlinien und alle daran beteiligten Ärzte und Fachleute sich einfach nur mal geirrt haben. Irren ist menschlich. Aber da sie mit ihrer Unbelehrbarkeit auch im internationalen Vergleich nicht alleine sind, kann man sich durchaus die Frage stellen, ob mehr als fehlende Information oder einfach ein Irrtum zugrunde liegt.

Deshalb ist die Frage erlaubt, wer von einer solchen schädlichen Begutachtung einen Nutzen hat? Führt sie – abgesehen von der Verstärkung des individuellen Leids – nicht auch zu noch größeren ökonomischen Schäden, als sie durch die Krankheit als solche bereits verursacht werden? Wenn man die Menschen noch kränker macht und ihre Prognose noch schlechter wird durch diese falsche Begutachtung und Behandlung – warum wendet man sich davon nicht ab und erfolgversprechenderen Behandlungsansätzen zu, die es ja durchaus gibt?

Vielleicht ist das hier einer der Gründe:

Für „die Versorgung von somato-psychischen, wie auch psycho-somatischen Störungsbildern“ gibt es eine „kontinuierliche(n) Zunahme psychosomatischer Behandlungsplätze [derzeit nahezu 14.000 in Deutschland]“. (Leitlinien für die sozialmedizinische Beurteilung von Menschen mit psychischen Störungen S. 6), und wie viele Plätze gibt es für die Behandlung von ME/CFS, Multipler Chemikaliensensitivität, Fibromyalgie und anderen Multisystemerkrankungen? Die Antwort dürfte sich irgendwo im Bereich zwischen Null und hochgeschätzt 20 bewegen.

D.h., es ist auch eine ökonomische Frage – mit der „Versorgung somato-psychischer wie auch psycho-somatischer Störungsbilder“ lässt sich jetzt schon gut Geld verdienen, während der Aufbau entsprechender Behandlungsplätze für Multisystemerkrankungen bzw. neuro-immunologische Erkrankungen zunächst einmal Geld kosten würde.

Hinzu kommt, dass viele Versicherungsverträge Klauseln enthalten, die eine Leistung im Falle von Berufsunfähigkeit aufgrund psychischer Erkrankungen ausschließen – diese Versicherungen haben also ein direktes ökonomisches Interesse daran, ME/CFS-Patienten als psychisch krank zu deklarieren. Dann müssen sie nicht zahlen.

Und auch die Rentenversicherungen und Arbeitsämter sind fein raus, wenn sie ME/CFS-Patienten als Simulanten behandeln, denen man im Falle der „Verweigerung“ aufgezwungener Reha-Maßnahmen oder 1-€-Jobs mal eben ganz locker den Lebensunterhalt entziehen kann. Die psychiatrische „Diagnose“ spart also Geld, wenn sie gleichgesetzt wird mit Simulantentum. Der Patient ist mit seiner Behinderung - dem ME/CFS - „schuldig“ im Sinne des Simulantentums, solange bis er das Gegenteil beweisen kann. Und dazu bräuchte er eben informierte Gutachter. Solche wie der hier geschilderte haben aus Sicht der schwerkranken Patienten eher die Rolle eines Richters Gnadenlos in einem Gerichtsverfahren, in dem es keine Beweisführung, keine Logik, keine Gesetze und kein Recht zur Verteidigung gibt.

Ärzte aus dem Bereich der sogenannten Umweltmedizin, die seit Jahrzehnten für ein Umdenken in der Medizin kämpfen, das sich an der Behebung der Ursachen von Multisystemerkrankungen orientiert, können hier noch viele weitere Gründe hinzufügen. So bitter es ist: oft geht es hier nicht um Logik oder Wissenschaft oder gar das Wohl der Patienten – es geht um Geld und Macht, um die Verteidigung eingefahrener Vorgehensweisen, um die Verteidigung von Positionen.

Fazit: Wehren Sie sich!

Weisen Sie die Rentenversicherung und den Gutachter bereits vor der Begutachtung darauf hin, dass ein Psychiater der falsche Fachmann zur Begutachtung Ihrer Erkrankung ist! Wenn Sie erst mal ein fehlerhaftes Gutachten "an der Backe" haben, hat das jede Menge negative Auswirkungen auf Rentenanträge etc.

Machen Sie sich einen Ausdruck dieser Ärztebroschüre mit einem Überblick zum Krankheitsbild ME/CFS und geben Sie sie allen Beteiligten.

Weisen Sie bereits in der Gutachtenssituation auf die oben dargelegten Widersprüche hin und gehen Sie nie allein zu einem Gutachter!!! Nehmen Sie immer eine Begleitperson mit – das ist Ihr gutes Recht. (Zu dieser Frage siehe auch Artikel des Monats 10 Teil 5)

Wenn ein Gutachten erstellt wurde, machen Sie von Ihrem Recht Gebrauch, eine Kopie davon zu erhalten. Es kann sein, dass man Ihnen das verweigert, weil das im Falle psychiatrischer Gutachten erlaubt ist, die Akteneinsicht zu verwehren. Lassen Sie sich das nicht gefallen – mit o.g. Begründungen der Falscheinordnung des ME/CFS als psychiatrischer Erkrankung!

Nehmen Sie sich einen Rechtsanwalt. Lassen Sie sich helfen, und wenn Sie kein Geld für einen Anwalt haben, dann schreiben Sie mit Hilfe von Freunden und Verwandten, die Sie unterstützen, Beschwerdebriefe! Auch die Patienten, die obigen Bericht geschrieben hat, hat mit Beschwerdeschreiben an die Leiter der jeweiligen Institutionen letztlich erreicht, dass die Reha vom Tisch war und die Rente genehmigt wurde! Lassen Sie sich auch durch Briefe von "einfachen Angestellten" der Behörden/Versicherungen nicht abwimmeln! Richten Sie Ihre begründeten Beschwerden an die Vorgesetzten!

Beschweren Sie sich bei der Bundesärztekammer, bei der Bundespsychotherapeutenkammer, wenden Sie sich an diverse Menschenrechtsbeauftragte. Es gibt auch Menschenrechtsbeauftragte bei den Landesärztekammern oder Ihrer jeweiligen Landesregierung. Geben Sie bei einer Suchmaschine das Stichwort "Menschenrechtsbeauftragter der Landesärztekammer" ein, und schon bekommen Sie zahlreiche Links mit den entsprechenden Adressen.

Bringen Sie sich irgendwie, durch irgendwelche Aktionen aus der Lage der Ohnmacht heraus, in die man sie drängt! Der schlimmste Stress, den ein Mensch haben kann, ist das Gefühl von Ohnmacht. Deshalb, tun Sie etwas, und wenn Sie, wie die oben zitierte Patientin, ein halbes Jahr brauchen, bis Sie die Kraft haben, einen Brief zu schreiben!

Sich zu wehren kann besser als jede Psychotherapie sein! Und schreiben Sie Ihre Geschichte auf. Schicken Sie sie an info(at)cfs-aktuell.de oder an den www.fatigatio.de! Nur gemeinsam sind wir stark.

Literatur:

• Leitlinien für die sozialmedizinische Beurteilung von Menschen mit psychischen Störungen, Dezember 2006

• Leitlinien zur Rehabilitationsbedürftigkeit - Psychische Störungen 2005

• Datenschutz - worauf Sie sich verlassen können (In diesem Dokument finden Sie wichtige Hinweise über Ihre Rechte auf Akteneinsicht und die Berichtigung falscher Daten.)

• Die Ärztliche Begutachtung J. Fritze F. Merhoff (7. vollständig überarbeitete Ausgabe von 2008)